مونونوکلئوز عفونی (IM) یا تب غده ای، معمولاً یک عفونت خود محدود شونده است که اغلب توسط ویروس اپشتین بار (EBV) ایجاد می شود که یک ویروس تبخال انسانی است. EBV (ویروس هرپس انسانی ۴) تقریباً ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد تب غده ای را ایجاد می کند و بقیه موارد بیشتر به دلیل سیتومگالوویروس، ویروس هرپس انسانی ۶، توکسوپلاسموز، HIV و آدنوویروس است.

اپیدمیولوژی

• بروز سالانه تقریبا ۵ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر است. بیش از ۹۵ درصد از بزرگسالان در سراسر جهان به EBV آلوده شده اند.

• عفونت بالینی در میان جمعیت‌هایی با شمار زیادی از جوان، مانند پرسنل نظامی فعال و دانشجویان دانشگاه، شایع‌تر است.

• تب غده ای در سال اول زندگی به خاطر دریافت ایمنی پاسیو دریافت شده از آنتی بادی های مادر، نادر است.

• تب غده ای در کشورهای در روند رشد کمتر دیده می شود.

• هیچ تغییر فصلی یا هیچ گونه استعداد مرد یا زن در شیوع آن یافت نشده است.

تظاهرات بالینی

• دوره کمون چهار تا هشت هفته است.

• اکثر بیماران علائم کمی دارند، در صورت وجود، اکثر بزرگسالان شواهد سرولوژیکی عفونت قبلی EBV را نشان می دهند:

• تب خفیف، خستگی و بی حالی طولانی مدت. خستگی و بی حالی ممکن است تا چند ماه پس از رفع عفونت حاد باقی بماند.

• گلو درد؛ بزرگ شدن لوزه‌ها رایج، به طور کلاسیک اگزوداتیو و ممکن است عظیم باشد. پتشی کام و ادم یوولار.

• بثورات ریز ماکولاغیرخارش دار، که به سرعت ناپدید می شود.

• ادم دو طرفه گذرای پلک فوقانی

• لنفادنوپاتی، به ویژه غدد گردن

• حالت تهوع و بی اشتهایی

• آرترالژی و میالژی رخ می‌دهد اما نسبت به سایر بیماری‌های عفونی ویروسی کمتر می نماید و به ندرت شدید است.

• علائم دیگر شامل سرفه، درد قفسه سینه و فتوفوبیا است.

• بزرگسالان مسن و بیماران مسن، اغلب علائم یا نشانه های گلو کمی دارند و لنفادنوپاتی کم یا اصلاً ندارند.

• دیگر نشانه آن عبارتند از:

  ۱. هپاتومگالی خفیف و اسپلنومگالی. اسپلنومگالی معمولاً در عرض سه هفته پس از تظاهرات بالینی به حالت طبیعی یا تقریبا طبیعی همراه با حساسیت در طحال برمی گردد.

  ۲. زردی در تعداد کمی از بزرگسالان جوان رخ می دهد، اما در بیماران مسن آلوده شایع تر است.

تشخیص افتراقی

• فارنژیت اگزوداتیو معمولاً با فارنژیت استرپتوکوکی گروه A اشتباه گرفته می شود. در یک مطالعه روی بیماران نوجوان و بزرگسالی که با گلو درد مراجعه می‌کردند، وجود آدنوپاتی خلفی گردنی، اینگوینال یا زیر بغل، پتشی پلاتین، اسپلنومگالی یا لنفوسیتوز آتیپیک با افزایش احتمال مونونوکلئوز همراه بود.

• ادم دور چشمی دوطرفه بدون ادم عمومی نیز ممکن است به دلیل بیماری کاوازاکی، واکنش های آلرژیک یا سلولیت دو طرفه اطراف چشم باشد.

• سایر علل لنفادنوپاتی برجسته از جمله لوسمی، سرطان های سر و گردن و لنفوم.

• لنفوسیت‌های آتیپیک باید از لنفوسیت‌های غیرطبیعی که با بدخیمی‌های لنفورتیکولار مرتبط است، متمایز شود.

• لنفوسیت‌های آتیپیک با بیماری های مختلف ویروسی و غیرعفونی و همچنین واکنش های دارویی مرتبط است.

• ناهنجاری‌های دیگر که وابسته به غیرطبیعی شدن کارکرد کبد است.

روش های بررسی و تشخیص

• بیمارانی که واکنش‌های Paul-Bunnell یا Monospot® منفی به مدت شش هفته دارند و بیمارانی که نتیجه آزمایش اختصاصی EBV منفی دارند، باید از نظر علل هتروفیل منفی IM آزمایش شوند. تعداد فزاینده ای از پاتوژن ها با بیماری های شبه مونونوکلئوز هتروفیل منفی مرتبط شده اند – به عنوان مثال، CMV، سرخجه، ویروس هرپس انسانی ۶، عفونت HIV، آدنوویروس، ویروس هرپس سیمپلکس، استرپتوکوک پیوژنز و توکسوپلاسما گونده‌ای.

• در کودکان زیر ۱۲ سال و افرادی که دارای نقص ایمنی هستند (در هر سنی): پس از گذشت حداقل ۷ روز از بیماری فرد، نیازمند بررسی سرولوژی ویروسی EBV هستند.

• اگر آزمایش مونوست مثبت باشد، یا در آزمایش CBC بیش از ۲۰٪ لنفوسیت‌های واریانت داشته باشد و یا شمار لنفوسیت‌های خون بیش از پنجاه درصد گلبول‌های سفید باشد و لنفوسیت واریانت هم ۱۰٪ باشد، تب غده‌ای محتمل است.

• اگر آزمایش مونوست منفی بود یا مونونوکلئوز عفونی ناشی از EBV را تأیید نکرد، آزمایش را ۵ تا ۷ روز بعد تکرار کنید.

• اگر علائم بالینی تب غده‌ای و آزمایش مونوست منفی بود، یا اگر تشخیص سریع مورد نیاز بود (مثلاً بازگشت فوری به ورزش‌های برخوردی و پرهیز از پارگی طحال)، آزمایش خون برای سرولوژی ویروسی EBV ترتیب دهید.

• اگر تست مونوسپات دوم منفی باشد:

  ۱. اگر فرد باردار یا نقص ایمنی دارد، آزمایش CMV و توکسوپلاسموز را در نظر بگیرید.

  ۲. آزمایش HIV را در افراد در معرض خطر در نظر بگیرید.

  ۳. بررسی تست های عملکرد کبد (LFTs) را در نظر بگیرید. معمولا آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) و آلانین آمینوترانسفراز (ALT) تا ۲ تا ۳ برابر حد بالای نرمال افزایش می یابد.

  ۴. EBV IM را می توان با استفاده از انواع آنتی بادی‌های هتروفیل غیر EBV نامرتبط و آنتی بادی‌های خاص EBV تشخیص داد.

آنتی بادی های هتروفیل

• به دنبال IM ناشی از EBV، ۷۰ تا ۹۰٪ بیماران آنتی بادی‌های هتروفیل IM آنتی‌بادی علیه آنتی ژن تولید شده در یک گونه که در برابر آنتی ژن‌های گونه‌های دیگر واکنش نشان می دهد، تولید می‌کنند. آنتی بادی‌های هتروفیل برای ویروس اختصاصی نیست.

  این آنتی‌بادی‌ها را می‌توان با روش‌های زیر شناسایی کرد:

• تست پل-بونل: گلبول‌های قرمز گوسفند در حضور آنتی بادی‌های هتروفیل آگلوتینه می شود.

• تست Monospot®: گلبول‌های قرمز اسب در مواجهه با آنتی بادی های هتروفیل آگلوتینه می‌شوند. Monospot® در ارتباط با اصل تست دیفرانسیل دیویدسون استفاده می کند. حساسیت و ویژگی Monospot® به ترتیب ۷۰-۹۰٪ و ۱۰۰٪ است.

• مثبت بودن در طی شش هفته اول بیماری افزایش می یابد و بنابراین نتایج آزمایش آنتی بادی هتروفیل ممکن است در اوایل دوره EBV IM منفی باشد. تیتر با شدت بیماری ارتباطی ندارد. آگلوتینین ها معمولاً به مدت ۴ تا ۸ هفته در خون باقی می ماند، اما ممکن است در سطوح پایین تا یک سال مثبت باقی بماند.

نتایج مثبت کاذب

• اگرچه ویژگی ۱۰۰٪ مجازی با تست Monospot® وجود دارد، سایر اختلالات به ندرت ممکن است نتیجه مثبت کاذب ایجاد کنند.

• عفونت – به عنوان مثال، توکسوپلاسموز، سرخجه، CMV، HIV، ویروس هرپس سیمپلکس، مالاریا، هپاتیت ویروسی.

• بدخیمی – به عنوان مثال، لنفوم (به ویژه لنفوم بورکیت)، سرطان خون، سرطان پانکراس.

• بیماری های بافت همبند – به عنوان مثال، آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک.

نتایج منفی کاذب

• اگر آزمایش خیلی زود در دوره بیماری انجام شود ممکن است رخ دهد. میزان منفی کاذب در هفته اول عفونت ۲۵ درصد، در هفته دوم ۵ تا ۱۰ درصد و در هفته سوم عفونت ۵ درصد است.

• تست‌های آنتی‌بادی هتروفیل در بیماران کمتر از ۱۰ سال حساسیت کمتری دارد. نتایج منفی کاذب به ویژه در کودکان زیر ۲ سال رایج است. ۴۰ درصد از کودکان ۴ ساله یا کوچک‌تر در هیچ زمانی در طول عفونت EBV آنتی بادی های هتروفیل قابل تشخیص ندارد.

• آنتی بادی‌های خاص EBV بسیار نادر است.

• ممکن است نتایج منفی کاذب در اوایل دوره عفونت و در کودکان خردسال (سن کمتر از ۲ سال) وجود داشته باشد.

آنتی بادی های اختصاصی EBV

• بیمارانی که پس از شش هفته با بیماری مونونوکلئوز هتروفیل منفی باقی می مانند، IM هتروفیل منفی در نظر گرفته می شود و باید برای آنتی بادی های اختصاصی EBV مورد آزمایش قرار گیرند.

• در صورت مشکوک شدن به مثبت کاذب نتیجه تست آنتی بادی هتروفیل، آزمایش آنتی بادی اختصاصی EBV نیز ممکن است مفید باشد. بیمارانی که هتروفیل مثبت هستند اما آنتی بادی خاص منفی، باید برای آزمایش علل احتمالی آنتی بادی‌های هتروفیل مثبت کاذب در نظر گرفته شوند.

• پاسخ آنتی بادی به تست سرولوژیکی خاص EBV شامل اندازه گیری پاسخ آنتی بادی به پروتئین های ویروسی سطحی و هسته ای EBV است. مفیدترین آنتی بادی های اختصاصی EBV، آنتی ژن های کپسید ویروسی (VCAs) و آنتی ژن هسته ای EBV (EBNA) هستند:

  ۱. توافق بالایی بین تست های آنتی‌بادی هتروفیل و الایزا VCA-IgM وجود دارد اما الایزا VCA-IgM حساس تر است.

  ۲. آنتی بادی های IgM علیه VCA EBV در افتراق عفونت اخیر از عفونت قبلی مفید است. پس از عفونت حاد، افزایش سطح IgM پس از ۴ تا ۸ هفته به اوج خود می رسد و IgM معمولاً تا یک سال مثبت باقی می ماند.

  ۳. آنتی بادی‌های ضد EBNA، معمولاً تا ۶ تا ۸ هفته پس از شروع علائم، قابل تشخیص نیست، اما می تواند به تشخیص اخیر بودن عفونت کمک کند.

  ۴. آنتی بادی های EBV IgG VCA دیرتر از آنتی بادی‌های IgM VCA افزایش می‌یابد، اما با تیترهای متغیر تا آخر عمر بالا می‌ماند.

  ۵. IgG پایدار نشان دهنده IM مزمن نیست و در ارزیابی سندرم خستگی مزمن ارتباطی ندارد.

  ۶. نتایج تیتر آنتی‌بادی VCA مثبت کاذب ممکن است با سایر ویروس‌های هرپس (مانند CMV) یا با ارگانیسم‌های غیر مرتبط (مانند T. gondii) رخ دهد. با این حال، واکنش متقاطع مثبت کاذب به ندرت اتفاق می افتد.

بررسی های دیگر

• یک واکنش زنجیره‌ ای پلیمراز بلادرنگ برای شناسایی IM DNA توسعه یافته و ممکن است در موارد شک تشخیصی یا مواردی که تشخیص سریع مفید است، مانند بیمارانی که در معرض خطر بالای پارگی طحال هستند، مفید باشد.

• CBC: افزایش تعداد گلبول‌های سفید همراه با لنفوسیتوز و تعداد نسبی لنفوسیت‌های غیرمعمول بیش از ۲۰٪. ممکن است ترومبوسیتوپنی رخ دهد.

• ESR: در اکثر بیماران مبتلا به IM افزایش می یابد اما در فارنژیت استرپتوکوک گروه A افزایش نمی یابد.

• LFTs: افزایش خفیف ترانس آمینازهای سرم (افزایش بیشتر سطح ترانس آمیناز سرم نشان دهنده هپاتیت ویروسی است).

• سواب گلو: رشد استرپتوکوک‌های گروه A علت فارنژیت را مشخص نمی‌کند. ۳۰ درصد از بیماران مبتلا به IM، دارای استرپتوکوک گروه A در اوروفارنکس هستند.

• ممکن است برای ارزیابی اسپلنومگالی به سونوگرافی شکم نیاز باشد.

• ممکن است بررسی‌های دیگری برای افتراق از سایر تشخیص های احتمالی مورد نیاز باشد – به عنوان مثال، سوراخ کمری در صورت وجود مننژیت. ممکن است برای ارزیابی اسپلنومگالی به سونوگرافی شکم نیاز باشد.

بیماری های همراه با EBV

• لنفوم بورکیت

• لنفوم سلول B در بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی

• کارسینوم های تمایز نیافته – به عنوان مثال، سرطان نازوفارنکس و سرطان غدد بزاقی

• سندرم دانکن: نادر، مغلوب مرتبط با X. سلول‌های T معیوب قادر به تخریب سلول های آلوده به EBV نیستند.

• توسعه مرتبط با بیماری خود ایمنی و لنفوم

• مولتیپل اسکلروزیس

کنترل و درمان

• توصیه نمی شود که کودکان آسیب دیده از مدارس و سایر مراکز مراقبت از کودک حذف شوند، مگر اینکه برای رفاه خودشان مناسب باشد.

• به طور سنتی به بیماران توصیه می شود که به مدت سه هفته از ورزش های تماسی خودداری کنند زیرا خطر پارگی طحال وجود دارد. یک مطالعه اولتراسوند روی ۱۹ بیمار نشان داد که در ۱۶ بیمار، بزرگی طحال طی ۴ هفته برطرف شد اما در ۳ بیمار هشت هفته طول کشید. نویسندگان توصیه می‌کنند که توصیه‌ها باید براساس یافته‌های اولتراسوند هدایت شود و شاید در بیمارانی که به طور منظم در چنین ورزش‌هایی شرکت می‌کنند، در نظر گرفته شود.

• در طول مدت بیماری از مصرف الکل خودداری کنید.

• پاراستامول را برای بی دردی و کنترل تب توصیه کنید.

• هیچ درمان ضدویروسی خاصی در دسترس نیست.

• شواهد کافی برای توصیه درمان استروئیدی برای کنترل علائم در IM14 وجود ندارد. دوره‌های کوتاه کورتیکواستروئیدها برای کم خونی همولیتیک، درگیری سیستم عصبی مرکزی یا بزرگ شدن شدید لوزه‌ها مفید است.

• علاقه به استفاده از داروهای ضدویروسی مانند آسیکلوویر و والاسیکلوویر در درمان IM وجود داشته است، اما تا به امروز کارآزمایی‌ها امیدبخش نبوده است.

• آمپی سیلین و آموکسی سیلین باعث ایجاد بثورات خارش دار ماکولوپاپولار می شود و نباید در بیمارانی که ممکن است IM داشته باشند تجویز شود.

• بیماران ممکن است برای دریافت مایعات داخل وریدی نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشند.

• جراحی معمولاً برای پارگی خودبه‌خودی طحال توصیه می‌شود، اما درمان غیر جراحی ممکن است مناسب باشد.

• یک مطالعه روی پرسنل نظامی نقش ویتامین D را در کوتاه کردن زمان بهبودی در بیماران مبتلا به فارنژیت حاد مرتبط با مونونوکلئوز عفونی پیشنهاد کرد.

عوارض

• بزرگ شدن شدید لوزه ها ممکن است منجر به انسداد راه هوایی فوقانی شود.

• میوکاردیت و ناهنجاری‌های هدایت قلبی، از عوارض نادری هستند.

• پارگی طحال نادر است اما بالقوه کشنده است. اسپلنکتومی حساسیت به عفونت های مختلف را افزایش می دهد.

• کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی

• نفریت بینابینی حاد، گلومرولونفریت

• عصبی، از جمله نوریت اپتیک، میلیت عرضی، مننژیت آسپتیک، آنسفالیت و مننگوآنسفالیت، فلج اعصاب جمجمه (به ویژه فلج صورت) یا سندرم گیلن باره.

• خستگی طولانی مدت؛ افسردگی

پیش آگهی

• تب غده ای معمولاً خود محدود شونده است و ۲ تا ۴ هفته طول می کشد. گاهی اوقات دوره بیماری می تواند طولانی شود و برای چندین هفته یا ماه ادامه یابد.

• خستگی معمولاً چند هفته طول می کشد، اما ممکن است برای چند ماه در شمار کمی باقی بماند.

• عفونت EBV منجر به یک حالت ناقل پنهان در تمام عمر می شود. ویروس ممکن است دوباره فعال شود اما همیشه علائمی ایجاد نمی کند. اگر EBV دوباره فعال شود، احتمال بروز علائم در افرادی که دچار نقص ایمنی هستند بیشتر است.

منبع:

This is a translation into Farsi of an article originally published in English: Dr Colin Tidy, In-fectious mononucleosis. Available from patient info doctor, Last updated, 16 Feb 2021.